山鳩よりいで対面式の面会を希望する方は、下記の項目に必要事項を入力し送信してください。正しく送信された場合は、『ありがとうございます。メッセージは正しく送信されました』と表示されます。また、このお申込みフォームで入力したメールアドレス宛にお申し込み内容の確認メールが自動送信されます。なお、面会設定の可否についての連絡は通常１～５営業日以内にご連絡いたしますが、この期間を過ぎても連絡がない場合はエラーが発生している可能性がありますので、お手数ですが0 4 8 - 5 8 1 - 5 8 6 8までお電話ください。
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面会者（複数人の場合は代表者の氏名 ※代表者以外は連絡事項に氏名を入力） (必須)

面会を希望する利用者 (必須)

面会者と利用者の続柄 (必須)
---親子兄弟姉妹成年後見人友人その他

面会の希望日 (必須)

面会の希望時間（午前：10時30分～11時30分まで、午後：13時30分～16時まで） (必須)
時分

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

連絡事項（代表者以外の面会者の氏名を必ず入力してください。その他、面会時の希望や面会予約の変更などを入力してください。）