オンライン面会のお申し込みについて、下記の項目に必要事項を記載し送信してください。正しく送信された場合は、『ありがとうございます。メッセージは正しく送信されました』と表示されます。また、通常１～５営業日以内にご連絡いたしますが、この期間を過ぎても連絡がない場合はエラーが発生している可能性がありますので、お手数ですが0 4 8 - 5 8 1 - 5 8 6 8までお電話ください。なお、「オンライン面会のお申込みフォーム」の送信により取得した個人情報は、オンライン面会に係る連絡等を目的に山鳩よりいが使用いたします。

面会者の名前 (必須)

面会を希望する利用者(必須)

面会者と利用者の続柄(必須)
---親子兄弟姉妹成年後見人友人その他

面会の希望日（平日のみ）(必須)

面会の希望時間
時分

メールアドレス (必須)

電話番号(必須)